Karta zgłoszenia

Data zgłoszenia

Imię i Nazwisko:

Stanowisko:

Miejsce pracy/komórka organizacyjna:

E-mail

Telefon

Data zaistnienia nieprawidłowości/ naruszenia, data powzięcia wiadomości:

Wskazanie jakich regulacji wewnętrznych, przepisów prawa lub standardów zgłoszenie dotyczy:

OPIS przedmiotu naruszenia/zdarzenia:

Wskazanie dowodów istotnych dla sprawy:

Charakter nieprawidłowości

Podać obszar naruszenia polegającego na działaniu lub zaniechaniu niezgodnym z prawem lub mającym na celu obejście prawa.

Niedopełnienie obowiązków

Nadużycie uprawnień

Naruszenie przepisów ( wskazać )

Inne (jakie?)

Potencjalni świadkowie nieprawidłowości:

Oświadczam, że dokonując niniejszego zgłoszenia: 1. Działam w dobrej wierze, nie w celu osiągnięcia korzyści, 2. Oświadczam, że zawarte w ujawnionej informacji zarzuty są prawdziwe, 3. Ujawnione informacje są zgodne ze stanem mojej wiedzy i ujawniam wszystkie znane mi fakty i okoliczności dotyczące przedmiotu zgłoszenia, 4. Oświadczam, że zapoznałam/em/ się z treścią Procedury Zgłoszeń Wewnętrznych ( PZW) – oraz znane mi są skutki dokonania nieprawdziwego zgłoszenia wynikające z ustawy z dnia 14 czerwca 2024 r. o ochronie sygnalistów (Dz.U z 2024 r. poz. 928) , a szczególnie, że: - osoba dokonująca zgłoszenia nieprawdziwych informacji podlega grzywnie, karze ograniczenia wolności albo pozbawienia wolności do lat 2 (art. 57); - osoba, która dokonała zgłoszenia, w którym świadomie podano nieprawdę lub zatajono prawdę nie korzysta z ochrony przewidzianej dla Sygnalistów; a nadto, że: - zachowanie takie może być również zakwalifikowane jako ciężkie naruszenie podstawowych obowiązków pracowniczych i jako takie skutkować rozwiązaniem umowy o pracę bez zachowania okresu wypowiedzenia; - W stosunku do świadczącego pracę, usługi lub dostarczającego towary, na podstawie umowy cywilnoprawnej dokonania nieprawdziwego zgłoszenia skutkować może rozwiązaniem umowy i zakończeniem współpracy.